zkouska
19. 1. 2011
<div align="left">
<form method="post" action="/index.php">
<p><font color="#0000ff" size="3">Prosíme o kompletní vyplnění žádosti včetně celé adresy (PSČ) a</font></p>
<p><font color="#0000ff" size="3">e-mailové adresy. </font></p>
<p><font color="#0000ff" size="3">Z důvodu neúplných údajů nelze Vaši žádost zpracovat. </font></p>
<p><font color="#0000ff" size="3">Děkujeme za pochopení.</font></p>
<p> </p>
<p><font color="#0000ff"><input type="hidden" name="akce" value="formsend" /></font> <input type="hidden" name="title" value="Žádost o úvěr" /> <input type="hidden" name="aftergoto" value="/clanky/zadost-uspesne-prijata.html" /> <input type="hidden" name="sendto" value="svecovapujcky@seznam.cz" />
<p> </p>
<table border="0" width="384" style="width: 384px; height: 719px">
<tbody>
<tr>
<td>Jméno:</td>
<td><input name="Jmeno" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Příjmení:</td>
<td><input name="Prijmeni" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Věk:</td>
<td><input name="Vek" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Rodné číslo:</td>
<td><input name="Rodne-cislo" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Rodinný stav:</td>
<td><input name="Rodinny-stav" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Adresa + PSČ:</td>
<td><input name="Bydliste" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Zaměstnání:</td>
<td><input name="Zamestnani" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Výše příjmu:</td>
<td><input name="Vyse-prijmu" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Telefonní číslo:</td>
<td><input name="Telefoni-cislo" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>E - mail:</td>
<td><input name="E-mail" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Výše úvěru:</td>
<td><input name="Vyse-uveru" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Žádost:</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p align="left"><input type="checkbox" name="Pujcka" value="Ano" /></p>
<p align="left"> Půjčka</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p align="left"><input type="checkbox" name="Spotrebitelska-hypoteka" value="Ano" /></p>
<p align="left"> Zástava nemovitosti, bytu v osobním vlastnictví </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p align="left"><input type="checkbox" name="Hypoteka-na-koupi-nemovitosti" value="Ano" />Energie - Plyn</p>
<p align="left"> </p>
</td>
<td colspan="2">
<p align="left"><input type="checkbox" name="Exekuce" value="Ano" /></p>
<p align="left"> Exekuce</p>
<p align="left"><input type="checkbox" value="on" /></p>
<p align="left"> Provozní úvěry</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p align="left"> </p>
</td>
<td>
<p align="left"> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p align="left"><input type="checkbox" name="Souhlasim-se-zpracovanim-osobnich-udaju" value="Ano" /></p>
<p align="left"> Souhlasím se zpracováním osobních údajů</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td><input type="submit" value="Odeslat" /></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</p>
</form>
</div>